Comunitatea Terapeutica. De la istorie la modelul teoretic

Dr. Gabriel Cicu,
Agentia Nationala Antidrog

Comunitatea terapeutica este o modalitate de tratament pentru abuzul de droguri ce cunoaste, in acest moment, o puternica acceptare. Aparuta, dintr-o arie neprofesionista, in urma cu mai bine de 40 de ani, doar recent a castigat un spatiu in lumea academica si in cea a cercetarii. Valoarea sa sociala este indiscutabila, ceea ce face sa existe o mare oferta de programe terapeutice pentru abuzul de droguri care adera la principiile C.T.

Din pacate, pana acum, in Romania oferta asistentei medicale si psihologice nu a cuprins si aceasta modalitate, dar motivele nu fac obiectul acestui articol. Valoarea acestei metode incontestabile face insa obligatorie includerea comunitatii terapeutice in lantul terapeutic pentru consumatorul de droguri. In consecinta, Agentia Nationala Antidrog, o institutie creata in anul 2003, si-a props si a intreprins primii pasi concreti in acest sens.

De unde apar CT?

Intr-un studiu din anul 1977, dr. Frederick Glaser a mers pe urmele C.T. pana spre originile sale. In studiu este citat Phito Judaeus care, in anul 25 i.Hr. scrie despre activitatile unei comunitati care locuia in Egipt, aproape de Alexandria. De asemenea, povesteste ca, intr-un Rollo din Marea Moarta, numit Regula Comunitatii sau Manualul de disciplina, se descriu problemele pentru care oamenii intrau in respectivele Comunitati si care, spre surprinderea noastra, aproape se suprapun pe ceea ce vedem astazi ca mod de viata, cultura si suferinta a sutelor de tineri dependenti ce sunt asistati in C.T. Inclusiv codurile (regulile) de convietuire ne aduc aminte de cele ce sunt valabile astazi in noile C.T.

In acest fel, dr. Glaser concluzioneaza ca, daca dam credit istoriei, putem deduce ca CT au doua milenii vechime si puternice radacini religioase.

Daca facem un drum retrospectiv si plecam de la C.T., firul conductor ne va face sa trecem mai intai prin Alcoolicii Anonimi (AA), apoi prin grupul Oxford si prin Asociatia Crestina a Tinerilor. Vom ajunge apoi in Reforma Protestanta si in anumite grupuri primitive crestine , iar in cele din urma la Esenios, despre care se vorbeste in Rollo din Marea Moarta descris mai sus.

Pentru a descoperi C.T. specifica dependentilor de droguri trebuie, fara indoiala, sa ajungem la jumatatea secolului XX. Aceasta pentru ca, desi este documentat faptul ca omul dintodeauna a consumat substante psihoactive (SPA) ce au favorizat modificari in starea sa de constiinta, folosirea lor era limitata la anumite contexte, in principal anumite ritualuri religioase, festivitati, privilegii legate de caste, pregatiri pentru razboaie etc. Nu exista din aceasta persperctiva, dovezi ale unui consum masiv care sa depaseasca aceste limite si care sa preocupe autoritatile sau care sa pretinda vreun tip de interventie din partea societatii.

In lumea occidentala, intr-o etapa in care aceasta iesea din lunga noapte a Evului Mediu, cand se facea simtita greutatea Inchizitiei, se stie ca consumul nereglementat de SPA, cel care nu era pentru motive medicale, era intotdeauna cel putin condamnat, iar consumatorii erau considerati posedati, vinovati de ceva , cu un singur destin final posibil, inchisoarea, ospiciul sau rugul.

Incepand cu secolul XIX si pana in 1950, a avut loc un proces gradual pe parcursul caruia consumatorii de SPA nu au mai fost considerati pacatosi sau pleava societatii, ci au fost inclusi printre cetatenii carora societatea trebuia sa le ofere un raspuns terapeutic. Aceasta evolutie a conceptului de consumator de SPA a avut loc datorita noului loc pe care l-a dobandit religia, dar si progreselor stiintei.

In acelasi timp, in aceasta perioada 1800-1950 si in campul Sanatatii Mintale, s-a renuntat la considerarea bolnavului psihic ca persoana care sufera de fenomene supranaturale si care trebuie inchis in azile si inchisori (Pinel a scos lanturile "nebunilor" in Paris in anul 1793). Influenta Psihanalizei in aceasta schimbare a viziunii bolnavului psihic a fost determinanta.

Aceasta coincidenta temporala a viziunii fata de consumatorul de droguri si fata de bolnavul psihic, conduce in mod natural la ideea ca ambele vor evolutiona in mod concomitent, insumandu-si aporturile si dand raspunsuri comune. Aceasta nu s-a intamplat, iar tratamentul dependentilor nu a beneficiat de noile abordari si instrumente pe care campul Sanatatii Mintale le - a adus tratamentului nevrozelor sau psihozelor.

Nyswander ne spune in 1956, dupa ce a lucrat cu dependenti de opiacee in Centrul Lexington pentru Tratamentul Narcoticilor: "intr-o cautare temeinica a bibliografiei nu s-a putut gasi o singura informatie in care psihoterapia a permis unui numar semnificativ de pacienti dependenti sa revina in comunitate traind o viata ca un idivid normal".

Explicatia este destul de simpla: dependentii au demonstrat a fi ireductibili si nu au raspuns tratamentelor existente in acel moment. Si chiar daca nu a existat o declaratie formala, faptic dependentii au fost considerati "intratabili", cel putin cu instrumentele existente in acel moment.

In anii 40-50 a avut loc o interesanta evolutie: AA, ce erau o miscare de autoajutor, o retea de sprijin informala, au primit recunoasterea ca programe de sprijin in tratamentul alcoolicilor. A fost o schimbare de calificare interesanta si importanta in acelasi timp ce a determinat ceea ce a urmat.

In anii 50 se intra din plin in istoria moderna a CT, prin mainile initiatorului lor, Charles E. Dederich, ce s-a nascut in 1914 in Ohio, SUA. Acesta era un director de succes. In anii 20 fusese un bautor excesiv de alcool si spre sfarsitul acestei perioade devenise in mod clar un alcoolic. Cum se intampla cu majoritatea alcoolicilor, curand si-a pierdut slujba si a ajuns sa-si petreaca timpul inchis in casa sa din Los Angeles, intr-un mod simplu, band. Catre 1957, situatia devenise atat de rea, incat sotia sa l-a dat afara din casa. Incepand cu acea zi , Dederich a contactat AA si a reusit sa-si recastige sobrietatea. A inceput sa asiste la diferite intalniri, participand la diverse grupuri in aceeasi zi. Incetul cu incetul, a inceput sa vorbeasca atat de mult in prezenta membrilor grupurilor, ajungandu-se chiar la situatia de a fi eliminat din grup, lucru pe care el nu putea sa il accepte.

Aceasta caracteristica a sa - necesitatea de a vorbi, de a fi protagonistul - a fost decisiva pentru ceea ce a urmat: a creat un grup de AA, in casa sa din Los Angeles. Dupa cum povesteste Naza Abiter, CD participa la AA dar isi dorea o abordare mai provocatoare si mai interactiva pentru obtinerea abstinentei. A inceput sa gazduiasca in casa sa grupuri de AA apoi de heroinomani si observa ca acestia stimulau discutiile. Imediat - din motive economice - heroinomanii in recuperare au inceput sa traiasca impreuna. Astfel s-a creat prima CT. Dederich a observat ca, impotriva tuturor prezicerilor, heroinomanii puteau deveni abstinenti pe perioade ce erau din ce in ce mai lungi. Din amvon, el ii stimula sa-si prelungeasca perioadele de abstinenta si ii pedepsea cand recadeau. Astfel, in acesta maniera aproape intamplatoare, Dederich a demonstrat ca prin acest tip diferit de organizare sociala ce incepuse sa se autodenumeasca Synanon, se putea obtine abstinenta la heroina fara interventii medicale, raspuns pe care societate din exterior nu il avea si mai mult il cauta si il aprecia.

Senatorul Thomas J. Dodd in declaratia sa data in fata senatului SUA din septembrie 1962, spunea: ingredientul principal al organizarii Synanon este tesatura inchisa a comunitatii sau clima sociala, de tip familial, unde drogodependentii se ajuta unul pe altul pentru a face fata vietii intr-o alta maniera. In Synanon ei gasesc o familie, un grup uman, o societate unde fiecare individ poate trai ca un membru al comunitatii in loc de a trai ca un pacient sau un prizonier. Este acest mediu protejat, acest tip de atmosfera familiala, ceea ce face ca, cu fiecare zi, sa fie recunoscut ca necesar pentru stabilitatea emotionala a fiintei umane.

Anii 60 au marcat inceputul unui lung drum de cautare, elaborare, construire a C.T.; aceste prime grupuri (grupul Daytop se numara printre acestea) s-au transformat in piatra de temelie a C.T., ca metoda de tratament. Faptul ca pentru prima data s-au inregistrat succese in recuperarea dependentilor de droguri, le-au situat intr-o situatie paradigmatica. Adevarul este ca, de la 2-4% din reusitele de pana atunci, s-a ajuns la 40-60 % in C.T. Sa amintim ca in acel moment, multi dintre rezidentii din Synanon si bineinteles cei care le conduceau - care erau rezidenti recuperati - trecusera prin lungi tratamente de psihoterapie frustrante, fara nici un rezultat. Aceasta a condus la neintroducerea psihologiei in miscarile de autoajutor; si mai mult, in unele cazuri sa ajunga sa fie contraindicata si in opozitie cu activitatile de recuperare, si toate acestea datorita experientei anterioare prin care au trecut unii dintre ei. Bresa dintre Sanatatea Mintala si tratamentele pentru consumatorii de droguri a continuat sa se adanceasca in anii 70. Recent, la jumatatea anilor 80, recunoscand rezultatele obtinute in tratamentul dependentilor de droguri, s-au initiat primele miscari de apropiere dinspre partea Sanatatii Mintale catre cel al Autoajutorului in general, cautand - probabil - sa extinda catre alte patologii tehnicile sale si strategiile gestaltice, cognitive, conductiste, de confruntare, sistemice etc.

Aceasta miscare s-a consolidat in anii 90 iar profesionistii au facut diverse stagii (mai mult sau mai putin prelungite) in C.T., s-au integrat in echipele lor, au invatat din autoajutor si au reusit sa adapteze tehnicile lor; din partea C.T., operatorii lor, la randul lor, au valorificat input-ul ce le venea din partea profesionistilor. Insa integrarea reala intre ambele campuri s-a realizat odata cu 'epidemia' abuzului de cocaina, deoarece puternica sa componenta psi si regimul ambulator i-a obligat sa lucreze impreuna, daca se doreau reusite terapeutice; in asa fel incat putem asigura ca astazi bresa intre cele doua practici este de domeniul istoriei si ca nu exista C.T. care sa nu aiba in componenta sa operatori, voluntari si profesionisti din diverse ramuri academice.

Dupa aceasta scurta si fugara trecere prin istoria C.T., vom prezenta in continuare unele aspecte teoretice despre modelul C.T., subliniind ca fiecare va continua sa faca interpretarea sa particulara.

Aspecte teoretice ale Modelulului C.T.

Dupa cum afirma George de Leon in diferite lucrari ale sale, elementul distinctiv al C.T., ceea ce il diferentiaza de alte modalitati de tratament, este folosirea deliberata si intentionata a comunitatii ca metoda primara pentru facilitarea schimbarii psihologice si sociologice in indivizi.

In C.T., terapeutul, metoda, maestrul, este comunitatea

Folosirea comunitatii ca metoda implica ca un individ sa vrea sa se schimbe si sa invete mai mult prin intermediul apropierii sale cu altii ce se afla implicati in aceeasi lupta: din aceasta perspectiva perceptia de comunitate este fundamentala pentru participanti, staff, profesionisti, voluntari.

Astfel, comunitatea nu este un loc unde se gasesc dependentii paziti si unde merg prefesionistii pentru a face terapie; comunitatea nu este un loc unde dependentii isi petrec ziua departe de tentatiile strazii, asteptand grupul urmator. Comunitatea reprezinta un mediu social compus din operatori, profesionisti, directori care, fiind un model de schimbare personala de succes sau simple modele de viata, servesc de ghid in procesul de recuperare. Toate activitatile din C.T. sunt elaborate in scopul producerii schimbari terapeutice si educationale la participanti si toti participantii sunt mediatori ai acestor schimbari terapeutice si educationale.

Din perspectiva teoretica C.T. contine un concept original si propriu despre:
1. Abuzul de droguri
2. Rezident
3. Viata sanatoasa
4. Recuperare

1. Despre abuzul de droguri

C.T. intelege abuzul de droguri ca o problema a oricarei persoane, unde adictia este o componenta, nu esenta.

Cu privire la efecte, pentru C.T., odata instalat abuzul, acesta va avea impact asupra uneia sau tuturor ariilor de functionare astfel ca putem gasi distorsiuni in plan afectiv, cognitiv, comportamental, in caracter, probleme medicale si psihologice; valorile sunt confuze, nu exista sau sunt antisociale. In mod frecvent exista deficiente in abilitatile necesare pentru a functiona la un loc de munca.

Cu privire la cauze , abuzul de substante este vazut ca un comportament cu multiple cauze determinante, unde dependenta psihologica este secundara unei game largi de circumstante care influenteaza si care preiau controlul asupra comportamentelor subiectului si care fac ca, in mod invariabil, problemele si situatiile ce sunt asociate cu un anumit disconfort sa se transforme in semnale pentru a se recurge la droguri. De aceea se considera abuzul de droguri ca o problema a oricarei persoane.

2. Despre rezident

Exista doua mari grupuri de persoane care cer ajutor intr-o C.T. Primul este format din persoane care nu au avut niciodata un stil de viata satisfacator, conventional; valorile generale ale culturii lipsesc sau nu sunt luate in considerare; provin dintr-un mediu unde abuzul de droguri este mai mult un raspuns social decat o problema personala.

Pentru acest grup experienta dintr-o C.T. poate fi numita 'abilitare' adica posibilitatea de a apartine unei societati organizate si de a dezvolta un mod de viata productiv si conventional, pentru prima data in viata lor.

Pentru al doilea grup abuzul de droguri este o problema psihopatologica, de personalitate sau de instabilitate emotionala. Pentru ei termenul este 'reabilitare', pentru ca este vorba de reintoarcerea la un stil de viata precedent, cunoscut, dar lasat deoparte temporar.

Fara indoiala, cu toate diferentele de provenienta, odata instalat consumul si dependenta, cele doua grupuri prezinta similitudini: au probleme de socializare, in atitudinile lor cognitive si emotionale, si probleme psihologice ce pun in evidenta imaturitate, autostima scazuta, tulburari de caracter si de comportament si caracteristici antisociale.

In C.T. nu se dezbate daca toate acestea sunt cauza sau consecinta consumului: pentru C.T. trebuie doar schimbate pentru a obtine o recuperare stabila.

De aceea, rezidentii vor urma in mod fundamental acelasi regim general: diferentele individuale sunt recunoscute in planuri specifice ale tratamentului care modifica anumite etape, dar nu cursul general al experientei in C.T.

3. Despre ce este un stil de viata sanatos

Obiectivul general al C.T. esta ca rezidentii sai sa ajunga sa duca un stil de viata sanatos. Pentru a-l obtine, rezidentul este orientat in mod specific prin intermediul autoajutorului / ajutorului mutual (self help) sa-si asume responsabilitati personale.

Se pune emfaza pe prezent (aici si acum) ca opozant al trecutului; comportamentele trecute sunt explorate doar pentru a ilustra pattern-uri de comportament disfunctionale, atitudini negative si aspecte care trebuie schimbate acum, in prezent.

Cumpatarea, sobrietatea este o cerinta pentru a duce o viata sanatoasa, dar o viata sanatoasa este necesara pentru a mentine sobrietatea.

Conceptul de viata sanatoasa pune accent pe valori explicite, acestea folosesc indivizilor in relatiile intrapersonale si interpersonale, cu partenerii, cu persoanles iubite, cu intreaga societate. Aceste valori includ: adevarul, onestitatea, solidaritatea, etica in munca, a invata sa inveti, independenta economica, preocupare pentru ceilalti, responsabilitate, responsabilitate familiala, compromisul cu comunitatea si chiar a fi un bun cetatean.

4. Despre recuperare

Obiectivele recuperarii in C.T. sunt globale, iar dezintoxicarea, intreruperea consumului sunt mai degraba o pre-conditie decat un obiectiv.

Obiectivul primar individual este schimbarea pattern-urilor de comportament negativ, cognitive si a sentimentelor care predispun la consumul de droguri; obiectivul primar social este dezvoltarea unui stil de viata sanatos, fara folosirea drogurilor. Recuperarea stabila este integrarea cu succes a acestor doua obiective

Comentarii

Incheiem acest articol cu sublinierea faptului ca, la fel ca orice organism viu, C.T. s-a nascut din predecesori ce i-au lasat anumite mostenirii, ca a fost tanara si ca a crescut iar din acel moment este un proces, o dezvoltare, este schimbare, este viitor deschis.

In actualitate fundamentele sale teoretice si actiunile concrete pe care le intreprinde au multe puncte comune cu diversele abordari profesionale actuale si din aceasta pozitie devine foarte valoroasa pentru ca profesionistii si terapeutii sa se incorporeze si sa se poata imbogati reciproc.